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改革法規

安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法

第284號

  《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》已經2018年4月10日省人民政府第6次常務會議通過,現予公布,自2018年6月1日起施行。

  省 長 李國英

  2018年4月19日

安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法

  第一章 總 則

  第一條 為了規范基本醫療保險監督管理,保障基本醫療保險基金安全,維護參加基本醫療保險人員的合法權益,根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規,結合本省實際,制定本辦法。

  第二條 本辦法適用于本省行政區域內職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的監督管理。

  第三條 基本醫療保險監督管理應當堅持行政監管與社會監督相結合,引導相關單位和人員強化自身約束管理。

  第四條 縣級以上人民政府應當統一組織、領導、協調本行政區域基本醫療保險監督管理工作,加大對基本醫療保險事業投入,加強監督管理人員配備和監督管理能力建設,逐步提高基本醫療保險監督管理水平。

  第五條 縣級以上人民政府承擔基本醫療保險行政管理職責的部門(以下簡稱醫保行政部門),負責本行政區域內的基本醫療保險監督管理工作。

  縣級以上人民政府其他有關部門應當在各自職責范圍內,負責有關的基本醫療保險監督管理工作。

  第六條 基本醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)按照法律、法規、規章和本級人民政府規定的職責負責基本醫療保險服務工作。

  第二章 參保與繳費

  第七條 機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體工商戶等組織(以下統稱用人單位)的全日制從業人員應當依法參加職工基本醫療保險。用人單位和職工應當按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。

  無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員和其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險,由個人按照國家和省有關規定繳納基本醫療保險費。

  城鄉居民按照國家和省有關規定參加城鄉居民基本醫療保險。

  參加職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的人員,以下統稱為參保人員。

  第八條 已參加職工基本醫療保險的人員在保期間,不再參加城鄉居民基本醫療保險。

  居住地與戶籍地不一致的城鄉居民可以選擇一地參加城鄉居民基本醫療保險;已在一地參加城鄉居民基本醫療保險的,不得在另一地同期參保。

  第九條 用人單位應當加強本單位職工基本醫療保險參保人員的管理和服務工作,及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員的有關證明材料。

  第十條 經辦機構應當按照國家和省有關規定核定用人單位和參保人員的繳費基數?;踞t療保險費征收機構應當按時足額征收職工基本醫療保險費,非因法定事由不得緩繳、減免。

  基本醫療保險基金實行財政專戶管理,??顚S?,任何單位和個人不得侵占或者挪用。

  第十一條 用人單位在參保繳費時,不得有下列行為:

 ?。ㄒ唬┎话匆幎ㄞk理職工基本醫療保險參保登記、繳費或者變更手續;

 ?。ǘ┴攧諘媹蟊聿徽鎸?,瞞報、少報職工工資總額或者參保人員信息;

 ?。ㄈ┏鼍咛摷賱趧尤耸玛P系證明;

 ?。ㄋ模┙亓艋蛘吲灿脜⒈H藛T繳納的職工基本醫療保險費;

 ?。ㄎ澹┢渌`法違規行為。

  第十二條 參保人員不得以偽造戶籍、學籍、勞動人事關系或者冒用他人資料等方式參加基本醫療保險。

  第三章 服務與管理

  第十三條 經辦機構應當按照平等自愿、協商一致的原則,與符合條件的醫療機構、零售藥店簽訂服務協議,建立醫療費用結算關系。經辦機構應當在協議簽訂后的15日內報同級醫保行政部門備案。

  醫保行政部門應當建立醫保服務管理制度,將基本醫療保險監管延伸到簽訂協議的醫療機構、零售藥店(以下分別簡稱協議醫療機構、協議藥店)的醫療、醫藥服務行為。

  第十四條 省醫保行政部門應當制定醫療機構、零售藥店協議管理辦法及服務協議示范文本。協議約定的服務期限不得少于1年。

  第十五條 協議醫療機構和協議藥店應當建立健全基本醫療保險管理制度和信息系統,指定專職人員負責基本醫療保險的日常工作,按照基本醫療保險規定和協議約定,為參保人員提供醫療、醫藥等服務。

  第十六條 協議醫療機構及其人員為參保人員提供基本醫療保險醫療服務,應當遵守下列規定:

 ?。ㄒ唬┖蓑灮踞t療保險憑證、身份證明;

 ?。ǘ┨峁┮幏?、合理的醫療服務;

 ?。ㄈ﹫绦嗅t療服務價格規定;

 ?。ㄋ模﹫绦谢踞t療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄管理規定;

 ?。ㄎ澹﹫绦谢踞t療保險費用結算制度;

 ?。┲鲃映鼍哚t療費用單據及相關資料;

 ?。ㄆ撸╆P于基本醫療保險管理的其他有關規定。

  協議醫療機構及其人員使用基本醫療保險基金支付范圍以外的藥品、醫療服務項目的,應當事先向參保人員或者其家屬說明并經其同意,急診、搶救等特殊情形除外。

  第十七條 協議醫療機構及其人員為參保人員提供基本醫療保險醫療服務,不得有下列行為:

 ?。ㄒ唬o正當理由拒絕為參保人員提供醫療服務;

 ?。ǘ斢苫踞t療保險基金支付的費用轉由參保人員個人負擔;

 ?。ㄈo正當理由拒絕實時聯網結算,不為參保人員提供結算單據;

 ?。ㄋ模┏鰣虡I范圍提供基本醫療保險醫療服務;

 ?。ㄎ澹┦褂脜⒈H藛T個人賬戶資金支付基本醫療保險基金支付范圍以外的費用,或者套取個人賬戶資金;

 ?。⒎菂⒈H藛T的醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍,或者通過串換疾病診斷、藥品、醫療服務項目等手段將基本醫療保險基金支付范圍以外的醫療費用納入支付范圍;

 ?。ㄆ撸┻`反疾病診療常規、技術操作規程等,為參保人員提供過度或者無關的檢查、治療,造成基本醫療保險基金損失;

 ?。ò耍⒒踞t療保險結算信息系統提供給非協議醫療機構使用,或者將基本醫療保險業務交由非協議醫療機構辦理;

 ?。ň牛┎扇齑沧≡?、分解住院、疊床住院等手段騙取基本醫療保險基金;

 ?。ㄊ┎扇√摷僮≡夯蛘咛摷僦委煹仁侄悟_取基本醫療保險基金;

 ?。ㄊ唬﹤卧?、變造醫療文書、財務賬目、藥品(醫用材料)購銷憑證等材料騙取基本醫療保險基金;

 ?。ㄊ┻`反藥品或者醫療服務價格管理規定,擅自提高收費標準或者分解收費、重復收費,騙取基本醫療保險基金;

 ?。ㄊ┢渌`反基本醫療保險管理規定的行為。

  第十八條 協議藥店及其人員為參保人員提供基本醫療保險藥品銷售服務,應當遵守下列規定:

 ?。ㄒ唬┖蓑灮踞t療保險憑證、身份證明;

 ?。ǘ┌凑栈踞t療保險用藥管理規定配藥;

 ?。ㄈ﹫绦兴幤穬r格管理規定;

 ?。ㄋ模﹫绦谢踞t療保險費用結算制度;

 ?。ㄎ澹┲鲃映鼍哚t藥費用單據;

 ?。╆P于基本醫療保險管理的其他有關規定。

  第十九條 協議藥店及其人員為參保人員提供基本醫療保險藥品銷售服務,不得有下列行為:

 ?。ㄒ唬┚幵灬t療文書或者醫學證明騙取基本醫療保險基金;

 ?。ǘ┻`反基本醫療保險有關規定,串換藥品(醫用材料、器械)或者將藥品(醫用材料、器械)以外的其他物品納入基本醫療保險費用結算;

 ?。ㄈ樗死没踞t療保險憑證套取基金提供幫助;

 ?。ㄋ模┟坝脜⒈H藛T名義進行基本醫療保險費用結算,或者偽造參保人員購買記錄騙取基本醫療保險基金;

 ?。ㄎ澹┡c非協議藥店串通,將非協議藥店發生的費用納入基本醫療保險信息系統結算或者基本醫療保險個人賬戶支付;

 ?。_取、協同騙取基本醫療保險基金的其他行為。

  第二十條 經辦機構應當依法履行基本醫療保險經辦服務職責,不得有以下行為:

 ?。ㄒ唬┻`規簽訂服務協議或者故意拖延、拒絕與符合條件的醫療機構、零售藥店簽訂服務協議;

 ?。ǘ斨兄够蛘呓獬諈f議而未中止或者解除;

 ?。ㄈ┛丝刍蛘邿o正當理由不按時支付基本醫療保險基金;

 ?。ㄋ模﹣G失或者篡改基本醫療保險基金記錄;

 ?。ㄎ澹_取或者協助他人套取、騙取基本醫療保險基金;

 ?。┻`規收取資料費、評估費等費用,或者利用職務便利收受財物;

 ?。ㄆ撸┪窗匆幎▽⑦`反基本醫療保險規定行為的線索和證據移交有關部門;

 ?。ò耍┪匆婪男谢踞t療保險經辦服務職責的其他行為。

  第二十一條 參保人員就醫或者購藥,應當遵守下列規定:

 ?。ㄒ唬┏直救嘶踞t療保險憑證、身份證明就醫購藥;

 ?。ǘ┌凑找幎ㄞk理異地轉診轉院、急診搶救手續;

 ?。ㄈ╆P于基本醫療保險管理的其他有關規定。

  第四章 監督檢查

  第二十二條 縣級以上人民政府應當督促有關部門依法履行監督管理職責,采取日常監督和專項監督相結合、現場監督檢查和非現場監督檢查相結合等方式,加強對基本醫療保險的監督檢查。

  第二十三條 縣級以上人民政府醫保行政部門應當整合監督職能,明確相關內部機構分工和責任,通過調查、稽核和備案審查等方式,對醫療保險經辦機構、協議醫療機構、協議藥店、用人單位、參保人員遵守基本醫療保險管理規定的行為進行監督檢查。

  第二十四條 醫保行政部門開展監督檢查時,可以依法采取下列措施:

 ?。ㄒ唬┻M入與監督檢查事項有關的場所進行調查,詢問與調查事項有關的單位和個人,要求其對有關問題作出說明、提供有關材料;

 ?。ǘ┎殚?、記錄、復制與基本醫療保險醫療醫藥服務和基本醫療保險基金支付管理有關的資料和數據,在證據可能滅失或者以后難以取得的情況下可以先行登記保存;

 ?。ㄈ└鶕O督檢查工作需要,委托會計師事務所等專門機構和有關專家對用人單位繳費情況、協議醫療機構與協議藥店使用基本醫療保險基金情況進行核查;

 ?。ㄋ模︱_取基本醫療保險基金或者可能造成基金損失的行為予以制止并責令改正。

  被監督檢查的單位和個人應當予以配合和協助,如實作出說明、提供有關資料,不得謊報、瞞報,不得拒絕、阻礙監督檢查。

  第二十五條 醫保行政部門在監督檢查中發現協議醫療機構、協議藥店不符合法律、法規規定的設立條件的,應當向相關許可機關提出建議,許可機關應當依法核查。

  第二十六條 醫保行政部門應當建立健全醫療保險藥品、醫療服務項目、疾病、醫務人員信息等數據庫,建設全省統一的基本醫療保險監控系統,利用信息化、智能化手段,加強基本醫療保險事前、事中、事后的全程監督。

  協議醫療機構、協議藥店應當按照監控管理要求,聯網并實時上傳醫療保險服務相關原始數據,并保證上傳數據的真實性和完整性。

  第二十七條 醫保行政部門應當建立基本醫療保險違法失信行為記錄、歸集、公示制度,及時向社會公布違法失信行為及相關處理結果。

  第二十八條 縣級以上人民政府財政、審計等部門應當按照相關法律、法規和規章規定的職責,加強對基本醫療保險基金收支、管理的監督檢查。

  第二十九條 醫保行政部門應當建立健全基本醫療保險社會監督機制,通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式,鼓勵支持社會各方參與基本醫療保險監督。

  第三十條 任何單位和個人有權舉報、投訴基本醫療保險活動中的違法行為。

  醫保行政部門和其他有關部門以及經辦機構對屬于本部門、本機構職責范圍的舉報、投訴,應當及時受理,依法處理;對不屬于本部門、本機構職責范圍的,應當在3個工作日內書面通知并移交有權處理的部門、機構處理。有權處理的部門、機構應當及時處理,不得推諉。

  舉報屬實,為查處重大基本醫療保險違法行為提供線索的舉報人,由醫保行政部門、經辦機構或者其他有關部門予以獎勵。

  第五章 法律責任

  第三十一條 違反本辦法規定,且《中華人民共和國社會保險法》和其他法律、法規已有處罰規定的,從其規定。

  第三十二條 用人單位違反本辦法第十一條規定的,由醫保行政部門責令改正;騙取醫療保險待遇的,由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金,并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

  第三十三條 參保人員違反本辦法第十二條規定的,由醫保行政部門責令改正;騙取醫療保險待遇的,由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金,并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

  第三十四條 協議醫療機構違反本辦法第十七條規定的,由醫保行政部門責令限期改正,逾期不改的,按照協議約定暫停1個月以上6個月以下的醫療保險結算關系,直至解除服務協議;騙取醫療保險基金支出的,由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金,并對協議醫療機構處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的,由醫保行政部門依法吊銷其執業資格。

  第三十五條 協議藥店違反本辦法第十九條規定的,由醫保行政部門責令改正,逾期不改的,按照協議約定暫停1個月以上6個月以下的醫療保險結算關系,直至解除服務協議;騙取醫療保險基金支出的,由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金,并對協議藥店處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的,由醫保行政部門依法吊銷其執業資格。

  第三十六條 醫保行政部門和其他有關部門及其工作人員在基本醫療保險監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

  第三十七條 經辦機構及其工作人員違反本辦法第二十條規定的,由醫保行政部門責令改正;給基本醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的,依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

  第三十八條 醫保行政部門發現協議醫療機構、協議藥店、用人單位、參保人員等在基本醫療保險活動中涉嫌犯罪的,應依法移送有關機關查處。

  第六章 附 則

  第三十九條 職工醫療救助、大病保險等其他社會醫療保險和長期護理保險、生育保險的監督管理,參照本辦法執行。

  第四十條 本辦法自2018年6月1日起施行。

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